お問い合わせ inquiry TOPお問い合わせ 入力 内容確認 送信完了 がん中央クリニックのお問い合わせページです。がん治療のご相談や来院予約をご希望の方は、下記のお問い合わせフォームに必要事項をご記入の上、お問い合わせください。 お問い合わせフォーム 1 入力画面 現在表示されている画面です。 2 確認画面 現在表示されている画面です。 3 完了画面 現在表示されている画面です。 お名前※必須 フリガナ※必須 電話番号(ハイフン無し・半角英数のみ)※必須 メールアドレス※必須 メールアドレス(確認のためもう一度ご入力下さい)※必須 お問い合わせ内容※必須 守秘義務と個人情報について 当グループは、お問い合わせのフォームへご入力いただいた個人情報について、当グループが定める「守秘義務と個人情報」に従い適切にお取り扱いいたします。お問い合わせの際は、必ず「守秘義務と個人情報について」をご一読いただき、同意して送信ボタンを押して下さい。 守秘義務と個人情報について 当グループは、個人情報を正確かつ安全に取り扱い保護することを社会的責務と考え、医師、スタッフ全員で下記のことを遵守致します。 個人情報の取り扱いについて 患者さまからの個人情報の提供が必要な場合に備えて、その利用目的を院内に提示し、ご同意を頂いております。 個人情報を利用する場合 患者さまから同意を頂いた利用目的以外での個人情報の利用は致しません。 個人情報の第三者への提供について 患者さまから同意を頂いた場合、および法令に基づき司法機関、行政機関から、法的義務を伴う要請を受けた場合を除き、ご提供いただいた患者さまの個人情報を第三者に預託、提供致しません。 個人情報に対する安全対策の実施 患者さまからお預かりした個人情報を、紛失、破壊、外部への不正な流出、改ざん、不正アクセスから保護するために、クリニック内の個人情報に関する教育を徹底し、合理的な安全対策を講じます。 個人情報に関する患者さまからのお問い合わせ等について 患者さまから、当グループが管理する患者さまご自身の個人情報について、要請をうけた場合には、患者さまの意思を尊重し、合理的な範囲で必要な対応を致します。 予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。